ABCD Arq Bras Cir Dig - 2010;23(2):108-113
ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO TARDIO EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA
Late psychological follow-up on patients submitted to bariatric surgery
Simone Dallegrave MARCHESINI
INTRODUÇÃO
A comunicação entre profissionais de saúde e pacientes sempre teve seus obstáculos, mas existem características específicas do grupo bariátrico. A expectativa em relação aos resultados sobre a auto-estima e motivação ainda prevalece na maioria dos pacientes, enquanto o foco central da equipe multidisciplinar permanece na resolução das doenças associadas à doença obesidade. Entre os operados se destacam aqueles submetidos aos procedimentos cirúrgicos há mais tempo. A conduta humana frente à realização de um ideal ergue diante da equipe multidisciplinar barreiras camufladas pela impulsividade e pela compulsão iniciais, mostradas nas primeiras entrevistas. Em nome da realização da operação presenciam-se múltiplas promessas pré-operatórias que apontam para o desejo prestes a ser realizado. No entanto, fica evidente no decorrer dos anos, que a motivação só permanece na proporção em que o objetivo não é alcançado. Uma vez eliminada a obesidade não há por que se empenhar contra ela. Os candidatos cirúrgicos, quando passam à condição de operados bariátricos, esquecem dos propósitos do tratamento.O ser humano não se constitui só; existe sempre em relação aos seus pares e ao meio-ambiente. Toda mudança corresponde a uma reação social e a uma resposta emitida em forma de comportamento. Desta feita, a pessoa que perde peso, aumenta seu senso de valor próprio, se traja com maior propriedade, sente-se mais adequada, é percebida como objeto de desejo. Tende a pensar o mundo, a sentir a vida e a emitir comportamentos diferenciados. As variações do comportamento, para mais ou para menos, apontam para possíveis distúrbios que devem ser analisadas com detalhes. A restrição alimentar determinada pelo volume gástrico ou a purgação via vômito e/ou diarréia buscam um sentido existencial para se sustentarem de modo producente. Sem significado na vida de cada operado existirão casos frustrados, pela perspectiva psíquica. O incentivo externo tem ação de mola propulsora, mas a persistência na aderência depende da recontratação periódica consigo próprio. A figura do terapeuta, seja externa ou já internalizada, é veículo para que mudanças processadas sejam mantidas ao longo do tempo. O objetivo desta pesquisa foi avaliar as condições pós-operatórias mediatas e tardias de pacientes bariátricos em contexto global e compreender melhor sua psicodinâmica.
MÉTODO
Com referência nas mudanças psicológicas observadas ao longo do trajeto dos pacientes bariátricos, foram elaboradas perguntas para compor um questionário, na tentativa de avaliar a compreensão dos pacientes acerca dos procedimentos aos quais foram submetidos; demarcar mudanças emocionais processadas ao longo da perda de peso; ressaltar transformações na qualidade de vida; destacar alterações na relação com a alimentação ou deslocamento para outra gratificação e, ainda, verificar a adesão ao tratamento de modo integral.
A amostra se delimitou a 46 pacientes de ambos os sexos operados em épocas diferentes. A população foi de pacientes de clínica privada em Curitiba. Foram enviados questionários via internet com 26 questões, sendo 16 delas do tipo “sim ou não” e 10 questões de múltipla escolha que não se eliminavam entre si, podendo, portanto ser marcadas mais de uma alternativa. As perguntas tiveram como conteúdo geral, “mudanças comportamentais e estados afetivos”. Os participantes foram informados que estavam participando de uma pesquisa com finalidade de publicação e, que a veracidade das informações era de extrema importância para a orientação de futuros pacientes. Todos tiveram consentimento informado aprovado.
RESULTADOS
Dos 90 questionários enviados através de e-mails, muitos retornaram devido a caixas postais cheias e mudanças de endereços eletrônicos. Foram obtidas 46 respostas, muitas com comentários e depoimentos pessoais anexados e solicitação de acesso ao resultado da pesquisa. Por constituir-se de 26 questões que repetem alguns tópicos ao longo de sua trajetória, foi possível detectar contradições em temas de maior subjetividade. De acordo com os resultados obtidos e considerando a subjetividade da avaliação, aproximadamente 43,5% dos pacientes não compreenderam que o procedimento conhecido popularmente como redução do estômago inclui a derivação intestinal. Ficou claro que a restrição gástrica ainda é o elemento marcante da operação de by-pass em Y de Roux. Dos entrevistados 89% sentiam-se preparados para a cirurgia bariátrica no dia da entrevista psicológica, porém 26% admitiram terem passado pelo “dia do arrependimento” diante de desconforto ou limitação provocada pelo procedimento e 67,4% admitiram que deveriam ter se preparado psicologicamente melhor, com mais do que uma avaliação psicológica. No que tange à motivação, a saúde debilitada preencheu a porcentagem de 30,4% como critério para decisão para a cirurgia bariátrica, mas ainda a mola propulsora dos pacientes é a discriminação social e estética com 54,3% e o desejo de iniciar uma nova etapa na vida 45,6%. O baixo índice de separações conjugais ou divórcios levaram à suposição de que, pessoas que rompem as relações afetivas, já tinham conflitos quanto aos relacionamentos e a operação serviu apenas como incentivo para ir ao ato. Dentro da classificação dos Transtornos do Humor a Depressão foi a mais pontuada, com 21,7% de casos em tratamento pré-operatório. Sem doença mental relatada no pré-cirúrgico foram marcados 45,7%, enquanto os demais relataram outras doenças pertinentes aos Transtornos de Ansiedade e Transtornos Alimentares. Na ocasião do preenchimento do questionário 51,2% estavam sem nenhum tratamento no plano psicológico/psiquiátrico e os que tinham tratamento davam preferência à psicoterapia isoladamente 19,6%, e medicação psiquiátrica isoladamente 13%. Do total de pacientes, 69,6% admitiram já saberem do diagnóstico emocional antes de passarem pelo procedimento cirúrgico, o que demonstra a resistência em admitir o vínculo entre o ato alimentar e os estados de humor. O deslocamento da compulsão para outro foco superou em metade da amostra (56,5%). Aproximadamente 11% relataram substituir a comida por bebida e a mesma porcentagem estar comprando excessivamente; 6,5% relataram estar comendo e vomitando e a mesma porcentagem relatou estar trocando com frequência de parceiros. Houve melhoria do padrão da vida sexual em 71,7% dos pacientes que responderam à pesquisa. Nenhum derivou sua impulsividade ou compulsão para a prática de exercícios físicos. A pior fase do tratamento cirúrgico da obesidade foi considerada por 39% dos pacientes a dieta líquida pós-operatória. Nessa fase de 15 dias a restrição alimentar é radical após hábito de consumo calórico elevado; a falta da mastigação e a redução de nutrientes transformam esse período em ritual de passagem. O retorno anestésico ficou em segundo lugar como pior período do tratamento operatório para a obesidade e marcou 32,6% dos pacientes. A adesão às orientações nutricionais foi exatamente de 50% e os demais pacientes se dividiram entre seguir apenas as orientações dietéticas ou apenas tomar a suplementação. Ainda existe na população de operados ou submetidos a tratamentos de emagrecimentos variados a idéia de que vitaminas são “engordativas”. Aproximadamente 61% negaram ter desenvolvido algum comportamento alimentar exótico ou distúrbio do comportamento alimentar após a cirurgia bariátrica. Mas dos comportamentos desenvolvidos, o mais apontado foi “comer e vomitar” com 8,7% de referência. Os pacientes admitiram que 32,6% dos parceiros não estavam preparados para ter magros ao seu lado e 17,4 se divorciaram após a operação. Alguns pacientes deixaram claro que a idéia da separação estava inclusa no desejo de mudar de vida, não sendo a operação a causa do divórcio, mas facilitadora do ato. Quanto à família, 19,6% perceberam que ela não manejou bem a transformação do operado bariátrico. Quanto à necessidade de ser aprovado e aceito, 43,5% admitiu não mais ter a necessidade de compensar com outros adjetivos o fato de ser obeso. Embora seja quesito necessário para a manutenção dos resultados cirúrgicos, 67,3% admitiram que não mudaram seus hábitos e estilo de vida, mas 93,5% perderam o peso que esperavam e 19,5% recuperaram peso ao longo do tempo para depois estabilizarem o IMC. Do total dos operados bariátricos que se dispôs a responder ao questionário, 8,7% disseram que não fariam a operação novamente por motivos particulares anexados ao questionário. Quanto ao preconceito em relação ao operado, 34,8% percebem este fator como verdadeiro e fundamentado na visão de que a opeação é uma “mutilação necessária devido à falta de “força de vontade” e derivada da fraqueza de caráter do obeso”. A operação permanece com o significado de impotência e corte como herança da psicanálise e da cultura. As pessoas que se dispuseram a responder às perguntas enviadas através da internet dividiram-se ao meio quanto aos benefícios dos grupos de apoio: parte defendeu a necessidade de dividir experiências comuns e parte defendeu o direito à privacidade, singularidade e sigilo.
DISCUSSÃO
De acordo com pacientes que buscam tratamento cirúrgico para a obesidade a ansiedade e a depressão aparecem como as doenças de maior prevalência nas entrevistas pré-operatórias. Essas referências diagnósticas informais não preenchem todos os critérios exigidos pelos códigos e manuais descritivos das doenças mentais, porém, estudos com candidatos à cirurgia bariátrica, avaliados por meio de testes e inventários auxiliam na concretização e quantificação dos dados. São os mais utilizados: inventário de Beck; inventário de personalidade multifásico de Minnesota (MMPI); escala de obesidade relacionada à co-morbidades (AORC) e saúde relacionada à qualidade de vida (HRQOL). Pesquisa da Universidade da Califórnia seguiu o modelo formal para concluir que a depressão atinge maior número entre os candidatos à operação e que estes pacientes tendem a ter pior resultado em perda de peso ou recuperar peso ao longo do tempo, anulando parte ou todo sucesso cirúrgico. Também foi possível através do mesmo estudo perceber que a presença de depressão acabou por requerer tratamento deste transtorno do humor ou de quadros clínicos a ele associados3. Com os resultados obtidos foi possível inferir que o quadro de humor apresentado não era apenas resultado da condição clínica resultante da obesidade ou do efeito desta sobre a qualidade de vida, uma vez que os maiores índices de massa corporal não estavam correlacionados com a presença de depressão. A depressão deveria ser fisiologicamente ou metabolicamente associada às co-morbidades da obesidade sem uma relação direta causal. No trabalho clínico são delineados dois grupos, um cujo fator de stress funciona como gatilho da obesidade e outro em que a obesidade funciona como fator de início da depressão com ou sem ansiedade. A operação pode constituir para os depressivos e/ ou ansiosos mais um evento existencial ou ritual de passagem que provoca euforia ou deprime. A psique é dinâmica em seu funcionamento e mesmo que provável em sua trajetória, nunca é previsível. Em entrevistas avaliativas é possível constatar no discurso dos pacientes que pessoas que tendem à depressão e distimia têm maior probabilidade de interpretar a operação como incompetência frente às dietas e mutilação de um órgão saudável. Diante deste significado serão passíveis de punição através de maus resultados e complicações operatórias por estarem “mexendo na obra divina”. Segundo estudo de Ronna Saunders9, do Centro de Mudança do Comportamento de Virginia, em período aproximado de seis meses após a operação, o padrão alimentar preponderante é o “beliscador”. Este comportamento tende a substituir a compulsão a comer e predispõe à recuperação de peso. O aumento do peso acontece sem consciência plena do operado que volta aos padrões de pensamento e comportamento antigos. A comida readquire os significados dissociados, ou boa ou ruim, e suscita culpa e/ou ansiedade. O ato de beliscar porções pequenas, que não promovem sensação de empanzinamento como ocorre na compulsão, inibe a percepção do limite alimentar. Estudo de Elkins et al.4 sobre aderência às recomendações pós-operatórias 44% dos operados apresentaram o hábito de “beliscar”; 40% não se exercitaram; 21% não foram ao grupo de suporte e 7% não tomaram vitaminas nos seis primeiros meses. O mesmo grupo ao longo do primeiro ano permaneceu beliscando na porcentagem de 37%; praticou exercício em 41%; 25% passaram a frequentar o grupo de suporte e a ingestão de vitaminas subiu para 11%.
No estudo do Departamento da Universidade da Pensilvânia coordenado por Thomas A. Wadden10 o comportamento de vomitar e purgar em operados bariátricos apareceu em um a dois terços. O vômito, tanto como reflexo quanto auto-induzido, não é considerado comportamento purgativo no paciente bariátrico, como o é na bulimia nervosa. Ele ocorre em função da comida que fica alojada no trato digestivo alto. Comer demais, não mastigar suficientemente ou comer determinados tipos de alimento, estão na base desse tipo de ”devolução” alimentar. “Comer e cuspir” seria um comportamento prévio para evitar entalar-se com o alimento, ou mesmo não ter de vomitá-lo, como ocorre com a carne vermelha. No grupo brasileiro estudado pela autora foi possível constatar que a velocidade alimentar predispõe ao ato de vomitar, sendo a personalidade de base e o comportamento do operado, fundamentais para a determinação dos episódios de “devolução da comida”. É possível inferir que alguns pacientes beneficiam-se desse efeito cirúrgico transformando-o em purgação.
Em se considerando o comer como adição e levando-se em conta que a nova proposta medicamentosa se compõe de naltrexona e bupropiona - a primeira bloqueadora de efeitos opióides utilizada no tratamento do alcoolismo e a segunda para depressão com especial efeito sobre tabagismo com estrutura molecular semelhante à anfetamina e dietilpropiiona8 -, há tendência de se considerar que o adicto à comida sofre de deficiência de dopamina. Alguns autores consideram, no entanto, que não se pode estabelecer cientificamente que uma pessoa possa ser “viciada em comida”, mas os pacientes descrevem sua fissura por comida do mesmo modo que outros indivíduos relatam a necessidade biológica da droga. Talvez seja esse o caminho da compreensão da vulnerabilidade às drogas. Hoje é de conhecimento da ciência que quanto mais jovem é um indivíduo, mais intenso se torna o mecanismo de suporte ao stress através da comida. A utilização da bupropiona associada ao topiramato em protocolo de balão intragástrico tem auxiliado pacientes nos períodos finais da estadia do recurso, bem como na manutenção da perda de peso. O uso da comida alivia o desconforto provocado pela disforia, mas como as demais drogas, ao longo do consumo provocam disfunções cognitivas. Os transtornos alimentares, que têm claro vínculo com depressão, ansiedade e estados mistos do humor, também levam às mesmas condições. Assim como em qualquer doença crônica em que a aderência ao tratamento e o seguimento são difíceis e constituem foco do tratamento, em qualquer comportamento aditivo a prevenção de recaídas é o cerne do programa terapêutico. Para que as recaídas não venham a ocorrer Alexander em seu “Guia Prático para a Vida Após a Cirurgia Bariátrica” é assertiva: “... Você nunca mais comerá como os outros novamente. Você é especial e precisa de considerações especiais. Faça as pazes com isso e você se sentirá menos ansioso. Tente olhar para suas diferenças individuais de modo positivo. Mantenha os olhos na balança e tenha um diálogo positivo consigo mesmo...”A cirurgia bariátrica mudou seu panorama inicial. Sua clientela vem sendo de IMC menor, maisesclarecida, mais temerosa em relação às consequências da obesidade e menos receosa em relação à operação. O discurso do cliente bariátrico é a saúde, mas é na aceitação social e na dinâmica psicológica que está o centro dessa busca da troca de corpo. A cirurgia bariátrica é um braço da busca pela juventude.
A sexualidade recebe pontuação positiva na maioria das investigações após a cirurgia bariátrica, mas casos em que há sobra excessiva de pele e falta de condições financeiras para operações consideradas estéticas, levam ao retraimento da pessoa e até ao sentimento de mais uma falência. Há consenso quanto ao aspecto maior agilidade, maior facilidade para execução do ato sexual e maior capacidade de fornecer e receber prazer, mas esses critérios dizem respeito ao plano físico ligado ao sexo. A reavaliação do parceiro sexual, o bem-estar durante o ato, a auto-estima e espontaneidade durante o intercurso sexual são pouco explorados pela literatura e parecem ser influenciados pela imagem corporal e pelo relacionamento entre os pares. A queda de desejo sexual em algumas mulheres pode estar relacionada ao emagrecimento rápido que provoca declínio abrupto dos níveis de estrogênio que é necessário para a produção de testosterona. A ligação entre testosterona e desejo sexual feminino é inquestionável e sua alteração fica garantida mediante a queda dos níveis de estrogênio promovida pela rápida perda de peso6. Mas o desejo sexual ainda é algo muito complexo e não pode ser reduzido ao tamanho do corpo e alguns poucos hormônios, haja vista que magras também tem déficit de desejo, problemas na manutenção da libido e dificuldades com o orgasmo. Um terço dos homens parece corrigir disfunções metabólicas relacionadas à obesidade após a operação, sendo a perda de peso a causa da correção. A imagem corporal parece não interferir do mesmo modo sobre a espontaneidade durante o intercurso sexual para os homens como o faz para as mulheres. No que tange aos relacionamentos afetivos, ainda a média de casais que melhoram sua relação é maior que as separações conjugais. São estudos empíricos que mostram também a capacidade que a mudança em um dos pares tem de propiciar a quebra da relação, mesmo que esta mudança seja considerada boa.
CONCLUSÕES
Pode-se inferir que as motivações que levam os indivíduos a procurar a cirurgia bariátrica, são em sua maioria, calcadas nos retornos sociais, nos padrões estéticos e no desejo psicológico de mudança de vida. Uma vez concretizada a mudança de vida, a motivação se acaba, mas não garante a satisfação existencial, busca pertinente aos seres humanos. Pacientes bariátricos podem apresentar maiores distorções perceptivas corporais que fazem com que não notem sua recuperação de peso, ou se defendam dessa percepção, de modo a só buscar auxílio quando o ganho ponderal é excessivo e perceptivo para o social. Com recuperação de peso tendem a buscar outros recursos cirúrgicos ou clínicos a aceitar que seu consumo alimentar possa estar calcado em funcionamentos cerebrais e emocionais, como adição à comida.Também é possível inferir que o preparo para o atendimento de cônjuges e familiares reclama um espaço na formação de profissionais da área do tratamento cirúrgico da obesidade, para que a prevenção às recaídas possa ser foco terapêutico. O tempo de preparo pré-operatório se estende para além de uma única consulta psicológica e nutricional, mas aumenta sua eficácia.
REFERÊNCIAS
1. Alexander C L, Transfer of Addiction (Transfer of Vice), Alcohol and Smoking. In: The Emotional First + Aid Kit. A Practical Guide to Life After Bariatric Surgery. Second Ed. Matrix Medical Communications, 2009.p.136
2. Alexander C L, Weight Maintenance.In: The Emotional First + Aid Kit. A Practical Guide to Life After Bariatric Surgery. Second Ed. Matrix Medical Communications, 2009.p.151
3. Ali MR, J. Rasmussen J J, Monash JB, Fuller WD .Depression is associated with increased severity of co-morbidities in bariatric surgical candidates. S O R D. 2009; 5:559-564
4. Elkins G , Whitfield P, Marcus J, Symmonds R, Rodrigues J, Cook T. Noncompliance with behavioral recommendations following bariatric surgery. Obes Surg. 2005; 15:546-551
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8. Sadock B, Sadock V, Sussman N. Bupropiona In: Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock . Sadock B, Sadock V, Sussman N. Artmed. Porto Alegre. 2007.10: 131-140
9. Saunders R. “Grazing” A High-Risk Behavior. Allied Health. Obes Surg.2003.14:98-102
10. Wadden TA, Sarwer DB , Fabricattore NA, Jones L, Stack R,Williams NS. Psychosocial Behavioral Status and of Patients Undergoing Bariatric Surgery: What to Expect Before and After Surgery. The Med Clin of N.A. 2007.91: 451-4
